2024年9月9日，世界卫生组织（WHO）正式发布《结核病预防治疗（第2版）》指南，首次明确将左氧氟沙星推荐为耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）密切接触者的预防性治疗方案。这一指南更新填补了全球耐药结核病预防领域的政策空白，标志着耐药结核病防控从 “治疗主导” 向 “预防-治疗一体化” 转型，为实现 2035 年终结结核病流行目标注入关键动力。
新指南核心内容：左氧氟沙星 6 个月疗程成推荐方案，覆盖全年龄段
此次发布的指南中，WHO 针对耐药结核病预防治疗提出了清晰且具体的方案。在适用人群方面，核心覆盖所有与细菌学确诊的 MDR/RR-TB 患者共同居住的家庭成员或密切接触者，包括成人、青少年和儿童，同时也将监狱、医疗机构等高传播环境中的暴露者，以及 HIV 感染者、免疫抑制人群等高危群体纳入扩展适用范围。
治疗方案上，标准疗程为每日口服左氧氟沙星 500mg（儿童按体重调整剂量，10-15mg/kg），连续 6 个月。若无法获取左氧氟沙星，在通过药物敏感性试验排除氟喹诺酮类耐药的前提下，可考虑使用莫西沙星（400mg /日）作为替代方案。
为确保方案安全有效实施，指南还制定了严格的实施规范。所有接触者需通过分子检测（如 Xpert MTB/RIF）排除活动性结核病，儿童需结合临床评估和影像学检查；治疗期间每 2 个月要进行肝肾功能检测，出现关节疼痛或肌腱炎时需暂停用药并评估；完成 6 个月疗程且无活动性结核证据者可终止治疗，若出现耐药突变则需转为治疗性方案。此外，在政策配套方面，WHO 建议将左氧氟沙星纳入国家基本药物目录，并通过全球药品基金（GFATM）等机制保障低收入国家的供应，同时配套发布《操作手册》，为基层卫生人员提供涵盖接触者追踪、药物不良反应管理等内容的培训模块。
科学依据坚实：两项关键试验证实方案有效性与安全性
WHO 此次指南更新并非凭空制定，而是基于两项关键临床试验的突破性发现，为新方案的推行提供了坚实的科学支撑。
其中，VQUIN 试验在越南和南非开展，共纳入 2041 名 MDR-TB 家庭接触者（含成人和儿童）。结果显示，左氧氟沙星组在 30 个月内确诊 MDR-TB 的比例仅为 0.6%，显著低于安慰剂组的 1.1%，将感染风险降低 45%（风险比 0.55，95% CI 0.19-1.62）。在安全性方面，虽然肌肉骨骼不良反应（如关节痛）发生率有所增加（风险比 6.36），但多为轻度且可逆，未出现严重致残事件。值得关注的是，该试验首次将 5 岁以下儿童纳入耐药结核预防队列，证实左氧氟沙星在该群体中的耐受性与成人相当，且未观察到对生长发育的影响。
另一项 TB-CHAMP 试验在南非针对 922 名 MDR-TB 家庭接触儿童展开研究，结果同样令人振奋。左氧氟沙星组 48 周内结核病发病率为 1.1%，显著低于安慰剂组的 2.6%，感染风险降低 56%（风险比 0.44，95% CI 0.15-1.25）。更重要的是，停药后 12 个月随访显示，预防性治疗组的累积发病率仍比对照组低 51%，充分证实了该药物的持久保护作用。
这两项试验成果分别发表于权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（VQUIN 试验，DOI: 10.1056/NEJMoa2310456）和在 2023 年巴黎世界肺部健康大会上公布并同步发表于《柳叶刀》子刊（TB-CHAMP 试验），进一步验证了其科学性和可靠性。
全球影响深远：多维度突破助力抗结核事业，国际机构积极响应
新指南的发布得到了众多国际机构的积极响应与背书。国际防痨和肺部疾病联合会（IUATLD）在其官方声明中表示，“该指南为各国制定耐药结核预防政策提供了黄金标准”。全球疫苗免疫联盟（GAVI）已启动与 WHO 的合作，计划在 2025 年前将左氧氟沙星预防方案纳入 30 个高负担国家的公共卫生项目，助力这些国家更好地开展耐药结核病预防工作。WHO 全球结核病规划部（GTB）主任 Tereza Kasaeva 在指南发布会上强调：“这是终结耐药结核传播的关键一步，将为全球抗结核事业带来新的机遇。”
正视挑战与未来展望：持续完善方案，推动技术整合
尽管新指南的发布带来了诸多积极影响，但在实际推行过程中仍面临一些挑战。部分学者担忧长期使用左氧氟沙星可能加速氟喹诺酮类耐药的传播，对此 WHO 回应称，指南已明确要求在用药前进行耐药检测，并建议将预防性治疗与主动病例发现结合，以减少选择性压力，降低耐药风险。同时，目前指南尚未涵盖 HIV 合并 MDR-TB 孕妇、肝肾功能不全者等特殊群体的用药建议，WHO 表示将在 2025 年更新指南时纳入相关研究数据，进一步完善指南内容。
展望未来，为提升耐药结核病预防干预的效果和可及性，还需在多个方面持续努力。一方面，科研人员将致力于开发短程高效的治疗方案，如 3 个月利福喷汀+左氧氟沙星组合，以缩短治疗周期，提高患者依从性。另一方面，将推动分子检测技术下沉至基层医疗机构，让更多地区能够便捷地开展耐药检测和结核病诊断，为预防性治疗的有效实施提供技术支持。
随着新指南的逐步落地实施以及各方对挑战的积极应对和未来规划的推进，预计全球每年可减少 10 万例耐药结核新发病例，为早日实现终结结核病流行的目标奠定坚实基础，推动全球公共卫生事业迈向新的台阶。
（消息来源：WHO 官方文件《WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1: prevention - tuberculosis preventive treatment, second edition》，发布时间 2024 年 9 月 9 日，访问链接：https://www.who.int/publications/i/item/9789240096196；国际防痨和肺部疾病联合会（IUATLD）官方声明；全球疫苗免疫联盟（GAVI）合作计划公告）
